Dr. Reha Tandoğan – Dr. Asım Kayaalp
Ortoklinik ve Çankaya Ortopedi, Ankara

Total diz Protezi uygulaması sırasında dizin aşınmış olan eklem yüzlerinin tamamı protez ile değiştirilir. Bu sırada dizin uygun dizilimini sağlamak için kemik kesileri yapılır ve çıkartılan kemik kalınlığında metal protezler uygulanır. Metal protezler arasına ve diz kapağı (patella) alt yüzüne güçlendirilmiş polietilenden yapılan ara parçalar yerleştirilir. Robotik total diz protezi sırasında bütün işlemler büyük bir hassasiyet ve doğrulukla gerçekleştirilir. Ameliyatın her aşamasında yapılan güvenlik kontrolleri ve doğrulamalar sayesinde hata riski ortadan kaldırılır, yapılan bütün işlemler kayıt edilerek belgelenir.

Robotik Total Diz Protezi ile Standart Diz Protezi Arasında Ne Farklar Vardır ?

Robotik total diz protezinde, sadece o robota özgü yüksek kaliteli implantlar yerleştirilebilir, farklı marka veya düşük kaliteli implantlar robot ile yerleştirilemez. Robotik cerrahi, seçilen implantların en doğru ve hassas şekilde, diz bağ dengesini sizin için en uygun hale getirerek yerleştirilmesini sağlar. Son yıllarda ortaya çıkan ve total diz protezinin sonuçlarını iyileştiren kişiye özel dizilim teknikleri, robotik cerrahi ile güvenli bir şekilde uygulanabilir hale gelmiştir. Klasik protez cerrahisinde bütün dizler, hastalık öncesi şekli ne olursa olsun, yük çizgisi düz bir hat üzerinde yerleşecek ve eklem yüzü yere paralel olacak şekilde yerleştirilirdi. Oysa toplumun sadece %15’i bu kalıba uymaktayken çoğu insanın alışık olduğu bir bacak yapısı bu sınırların dışında kalıyordu. Bu nedenle, kişinin bacak yapısını güvenli sınırlar içinde yeniden oluşturabilecek kişiye özel dizilim felsefeleri geliştirildi. Bir milimetrenin altında hassasiyete sahip robotlar sayesinde, insan gözünün ayırt edemeyeceği birkaç mm veya derecelik düzeltmeler ile kişinin sahip olduğu bacak yapısı korunurken, günlük yaşamda daha iyi kullanabileceği ve daha normal hissedebileceği diz eklemlerinin oluşturulması robotik cerrahi ile mümkün hale geldi.

Benzer şekilde, klasik cerrahide herkesi aynı diz şekline getirmek için hastaların %60-70’inde gergin olan bağların gevşetilmesi gerekli olmaktaydı. Bağ gevşetmesi ihtiyacı olan hastalar ise normal diz hissine ulaşmakta zorluk çekiyor, hastaların %15-20’sinde diz protezi sonrası memnuniyetsizlik ortaya çıkıyordu. Buna karşın, robotik cerrahide çoğu zaman hiç bağ gevşetmesi yapmadan, sadece implant pozisyonunda milimetrik değişimler yaparak kişiye özel bağ dengesini sağlanabilir. Robotik diz protezi sırasında bağ gevşetmesi ihtiyacı hastaların sadece % 3-4’ünde ortaya çıkar. Bu nedenle hem ameliyat sonrası erken dönemde hasta konforu ve rehabilitasyon hedeflerine ulaşmak daha kolaydır, hem de uzun dönemde normal diz hissetme oranı çok daha yüksektir.

Klasik protez cerrahisinde, protezi doğru yerleştirebilmek için femur kemiğinin ortasındaki kanal içine 13-15 mm çapında en az 20 cm boyunda bir tünel açılması gerekir. Bu da ameliyat sonrası kan kaybı miktarını artırır, yağ embolisi riskini ortaya çıkartır. Buna karşın robotik cerrahide kemik içine kanal açılmasına gerek yoktur, bu da daha az kan kaybı ve daha düşük yağ embolisini sağlar. Daha önceden femur kemiği içinde kırık gibi nedenlerle yerleştirilen implantlar varsa robotik cerrahi sırasında çıkartılmaları gerekmez. Ameliyat sırasında ve sonrasında daha az kan kaybı sayesinde robotik protez ameliyatı sonrası kan verilmesi çoğu hastada gerekmez. Dokuların içine daha az kanama olması, erken dönemde diz hareketleri ve kas gücünün kazanılması için de avantajlıdır.

Ameliyat öncesi dönem

Robotik total diz protezinin hazırlığı, klasik diz protezinden farklıdır. Hastaneye yatış öncesinde bütün bacağınızın bilgisayarlı tomografisi çekilir ve özel bilgisayar yazılımı ile 3 boyutlu gerçek bir bacak modeli oluşturulur. Bu model üzerinde protezin boyutları, yerleşimi, hedeflenen bacak açıları hesaplanarak bir plan oluşturulur. Doktorunuz ameliyat öncesi bu planı gözden geçirerek ince ayarlamaları yapar ve bu plan robota yüklenir. Bu hazırlıklar sırasında anestezi için kan, idrar, EKG ve akciğer grafisi gibi diğer testleriniz de yapılır. Aspirin veya benzeri kan sulandırıcı ilaçlar kullanıyorsanız, bunların dozlarının ayarlanması için 7-10 günlük süre gereklidir, kullanmakta olduğunuz bütün ilaçlar konusunda doktorunuzu bilgilendirmeniz gereklidir. Doktorunuz bir gece öncesinden bacak temizliği için önerilerde bulunacaktır.

Resim 1: Ameliyat öncesi planlama ile protezin boyutu, yerleşimi ve kesi açıları belirlenir.

Robotik diz protezi ameliyatının yapılacağı gün hastaneye yatışınız yapılır. Uygulanacak olan anestezi şekli konusunda anestezi uzmanınız sizi bilgilendirir. Bölgesel anestezi (belden uyuşturma) olabileceği gibi genel anestezi de uygulanabilir.

Ameliyat günü

Robotik cerrahi için özel olarak tasarlanmış ortopedi ameliyathanelerinde işlem gerçekleştirilir. Bu ameliyathaneler ultra-temiz adı verilen özel havalandırma sistemlerini içerir ve cerrahi ekibin giydiği uzay elbisesi şeklinde kapalı havalandırması olan giysiler ile enfeksiyon riski azaltılır. Ameliyat bölgesi özel su geçirmez örtüler ile hazırlanır ve diz eklemine ulaşmak için gerekli açılım yapılır. Bu sırada bacağınızın kemiklerine, robotun dizin yerini saptayabilmesi için kullanılan elektronik gözler yerleştirilir. Bu gözler ameliyat süresince robotla bağlantıda kalacak ve yapılan kesiler ve bağ dengesi hakkında cerraha gerekli bilgileri robota aktaracaktır.

Resim 2: Elektronik gözler diz çevresi kemiklere uygulanmış.

Cerrahi açılım yapıldıktan sonra, sıra eklemin robota tanıtılmasına gelir. Femur ve tibia kemiklerinde 64 farklı nokta belirlenerek robota dizin 3 boyutlu şekli tanıtıldıktan sonra ilk bağ dengelemesi yapılır.

Resim 3: Diz ekleminin 3 boyutlu model üzerinde robota tanıtılması.

Bu aşamada, kemik kesilerinde küçük ayarlamalar yapılarak bağ dengesi daha iyi hale getirilebilir. Son kontroller yapıldıktan sonra, robot yardımlı kemik kesilerinin yapılması aşamasına geçilebilir. Cerrah, robotik kol yardımlı kesileri yaparken her aşamayı monitörden takip eder. Robot sadece planlanan sınırlar içinde çalışır. Plan dışına çıkma eğilimi olursa robot çalışmayı durdurur ve cerrahı ayarlamalar yapmak üzere için sesli ve görsel olarak uyarır. Bu sayede kemik kesileri 1 mm ve 1 derece hassasiyetle yapılabilir.

Resim 4: Robotik kol yardımı ile kemik kesilerinin yapılması sırasında işlemin monitörden izlenmesi.

Uygun kemik kesileri yapıldıktan sonra, deneme protezleri ile dizin tüm hareket açıklığında yumuşak doku dengesinin plana uygun şekilde gerçekleştirildiği, protez boyutunun uygun olduğu ve diz kapağının seyrinin normal olduğu kontrol edilir. Bu aşamada hala küçük değişiklikler ile ameliyatı daha iyi hale getirme imkanı vardır. Deneme protezleri ile yapılan son değerlendirme sonrasında, asıl protezlerin yerleştirilmesi aşamasına geçilir. Protez parçalarının kemiğe tespiti için kemik çimentosu adı verilen dolgu maddesi kullanılır. Kemik yüzeyler, basınçlı yıkama sistemleri ile istenmeyen doku parçalarından arındırılarak hazırlanır. Ortaya çıkarılan gözenekli ve kuru kemik yüzeylere ve protezlerin arka yüzlerine antibiyotik eklenmiş kemik çimentosu uygulanır. İlk hazırlandığında sıvı halde olan kemik çimentosu, yaklaşık 14 dakika içinde sertleşerek kemik yüzeylere ve proteze kilitlenir ve protezin kemiğe sıkıca tutunmasını sağlar. Kemik çimentosu son halini aldıktan sonra, protezin yerinden oynaması mümkün değildir ve bu sayede ameliyattan hemen sonra bacağa tam yük vererek yürünmesi mümkündür. Çimento fazlalıkları temizlendikten sonra robot ile son bir kez kontrol yapılarak diz bağ dengesi ve bacak diziliminin planlandığı şekilde gerçekleştirildiği doğrulanır. Ameliyat sonrası ağrıyı azaltmak için protez çevresindeki yumuşak dokulara uzun etkili bölgesel anestezik ilaçlar uygulanır, bu işlem ameliyat sonrası ilk 8 saatteki keskin ağrıyı azaltmak için yararlıdır. Son olarak robotik gözler çıkartılır, dize yapılan kesiler kapatılır ve eklem içine kanamayı azaltmak için traneksamik asit adı verilen madde enjekte edilir. Çoğunlukla eklem içine dren yerleştirilmesine gerek yoktur.

Ameliyat sonrası dönem

Toparlanma için yeterli süre geçtikten sonra, bacak kas kontrolü iyi ise, ameliyat günü üzerine basarak ayağa kalkmanız mümkündür. Yürüteç (walker) ve bir yardımcı ile tuvalete kalkabilirsiniz. Yatakta sağa sola dönmek ve dizinizi hareket ettirmekte bir sakınca yoktur. İlk gün ağrı kontrolü için epidural veya damar yoluyla verilecek olan ağrı kesici ilaçlar için hasta kontrollü pompa kullanılır. Bu pompa sayesinde ağrınız oldukça düğmeye basarak ağrı kesici ihtiyacınızı ayarlayabilirsiniz. Pompadaki güvenlik sistemleri, doz aşımına izin vermeyecek şekilde ayarlanmıştır. Ağrı pompanız genellikle 24-48 saat içinde sonlandırılır. Robotik cerrahi ile yumuşak doku hasarı standart diz protezine göre daha azdır. Bu da hem daha konforlu bir ameliyat sonrası dönem hem de egzersizleri yapma ve diz hareketlerini kazanma açısından kolaylık sağlar.

Ameliyattan sonra 24 saat süreyle verilen antibiyotikler, enfeksiyon riskini azaltmak için yeterlidir, vücudun başka bir yerinde antibiyotik kullanmanızı gerektiren bir durum yoksa, daha uzun süreli antibiyotiğe gerek yoktur. Ameliyat sonrası dönemde, bacağınızda pıhtı oluşmasını engellemek için kan sulandırıcı ilaçlar verilir. Doktorunuz, risk profilinize göre ağızdan veya cilt altına uygulanan kan sulandırıcı ilaçlara 10 ile 30 gün arasında devam etmenizi önerecektir.

Ameliyatın ertesi gününde, aktif ve yardımlı diz hareketleri bir fizyoterapist gözetiminde başlanır. Bunun için fizyoterapist yardımı veya sürekli pasif hareket (continious passive motion, CPM) cihazı ile istenen açılarda diz hareketleri yapılır. Doktorunuz gerekli görürse, bu cihazı evde kullanmak üzere kiralayabilmeniz mümkündür. Eğer dren yerleştirilmişse, 24 saat civarında çıkartılır. Röntgen kontrolünüz yapılır (Resim 5).

Resim 5: Dizde ileri derecede aşınması olan bir hastanın ameliyat öncesi ve robotik total diz protezi sonrası röntgen grafileri.

Ameliyat sonrasında, size uygulanan bütün protezlerin barkodlarını içeren bir belge verilecektir. İmplant pasaportu adı verilen bu belgeyi ömür boyu saklamanız gereklidir. Hastanemiz kayıtlarında olmakla birlikte, sonraki yıllarda bir parça değişimi gerekirse, bu malzeme kodları çok önemlidir. Ayrıca havaalanı güvenliği gibi yerlerde bu pasaportunuzu kullanarak diz implantınızın olduğunu belgeleyebilirsiniz.

Robotik total diz protezi sonrası ne zaman hastaneden çıkabilirim?

Robotik total diz protezi sonrası hastanede genellikle 2-3 gün yatılır. Ağrınız ağızdan verilen ilaçlarla kontrol altında ise, yara iyileşmesi yeterliyse, yürüteç yardımı ile kendi başınıza yürüyebiliyorsanız ve dizinizi 90 dereceye kadar bükebiliyorsanız taburcu olabilirsiniz. Çoğu hastamız için bu süre 48 saattir.

Robotik total diz protezi sonrası iyileşme süreci nasıldır?

Eve çıktıktan sonra doktorunuzun önereceği ağrı kesici, kan sulandırıcı ve mide koruyucu ilaçların yanı sıra, kalp, tansiyon, şeker gibi hastalıklarınızla ilgili ilaçlarınıza devam etmeniz gerekir. Ameliyat sonrası ağrınız giderek azalacaktır ancak 6 haftaya kadar süreyle ağrı kesici ihtiyacınız olabilir. Altı aya kadar diz önünde bir sertlik hissi ve hafif ısı artışı normaldir. Ameliyat sırasında oluşan kanamalara bağlı morluklar diziniz çevresinde ve ayak bileğine kadar uzanan şekilde olabilir, bunlar birkaç hafta içinde kaybolacaktır. Dikişleriniz 10-12 gün arasında alınır, bu süre içinde su geçirmez pansuman malzemeleri ile ameliyat bölgesini koruyarak duş yapmanız mümkündür. Dizinizin son halini alması 6 aya kadar sürebilir, bu süre içinde diziniz her gün daha iyi olacaktır. Bacak kontrolünüzün durumuna göre yürüteci birkaç gün ile 3 hafta arasında kullanmanız gerekli olabilir. Sonrasında kendinizi güvende hissedene kadar tek baston kullanabilirsiniz. Tutunarak hemen merdiven çıkıp inmeye başlayabilirsiniz, bu eğitimi fizyoterapist hastanede yatışınız sırasında verecektir. Ameliyat sonrası verilen ev egzersizlerini yapmanız, diz hareketleriniz kazanmanız açısından çok önemlidir, hafif ağrıya rağmen bunları yapmanız gerekir. Dikişler alındıktan sonra doktorunuz gerekli görürse ayaktan bir fizik tedavi merkezine başvurarak veya evde fizyoterapist eşliğinde fizik tedavi almanız yararlı olacaktır.

Robotik total diz protezi sonrası ne zaman araba kullanabilirim?

Sol dizinizden robotik cerrahi olduysanız, otomatik araçları 3 hafta, vitesli araçları 6 hafta sonra kullanabilirsiniz. Sağ diz için bu süre 6 haftadır, ancak her iki diz için de süreler kişiden kişiye değişebilir. Araç kullanmaya başlamadan önce doktorunuza danışmanız uygun olur.

Robotik total diz protezi sonrası ne sıklıkta kontrol gerekir?

Doktorunuz, başlangıçta daha sık, sonrasında giderek daha seyrek aralıklara sizi kontrol edecektir. Önce yara iyileşmesi, diz hareketlerinizin durumu ve ilaçlarınızın ayarlanması için kontroller yapılır. İyileşme tamamlanıp normal yaşama döndükten sonra, hiç yakınmanız olmasa da 1-2-5 yıl gibi aralıklarda doktorunuza başvurmanız gerekir. Bu sırada yapılacak muayene ve röntgen kontrolleri ile ortaya çıkabilecek sorunlar erkenden saptanabilecektir.

Robotik total diz protezi sonrası hangi sporları yapabilirim?

Robotik total diz protezi sonrasında yüzme, yürüyüş ve bisiklet gibi sporları yapmanızda bir sakınca yoktur. Daha önceden iyi kayak yapıyorsanız tekrar yapabilirsiniz. Koşu, futbol, basketbol, voleybol gibi darbe riski olan sporlar uygun değildir. Diğer sporlar için doktorunuza danışmanız uygun olacaktır. Uzun süreli çömelme diz protezine zarar verebilir ve kaçınılmalıdır.