ENGLISH
Eklem protezleri, ileri evre eklem hasarı olan hastalarda yıllardır başarıyla uygulanan tedavi yöntemlerinden birisidir. En sık diz, kalça ve omuz eklemlerinde uygulanırlar. Aşınmış olan eklem yüzleri ağrısız harekete izin veren implantlar ile değiştirilir. Ülkemizde yılda 100.000 diz ve 40.000 kalça protezi uygulanmaktadır. Elli yıldan fazla geçmişi olan bu tedavi yönteminde yıllar içinde hem implant tasarımı ve malzemelerinde hem de cerrahi tekniklerde birçok gelişmeler ortaya çıkmıştır. Modern protezlerin, tekniğine uygun yapıldığında 20 yılın üzerinde sorunsuz hizmet vermesi beklenir.
Robotik protez cerrahisi, cerrahın eklem protezini daha doğru ve en az yumuşak doku hasarına yol açacak şekilde yerleştirmesini sağlayan teknolojik bir yardımcıdır. Robotik protez cerrahisi deneysel bir yöntem değildir. 2008 yılında FDA onayı almış ve şu ana kadar dünya üzerinde 300.000’den fazla hastaya başarı ile uygulanmıştır. Dünyada 900’den fazla merkezde yapılan bu cerrahi ile ilgili 800’den fazla bilimsel yayın yapılmış ve kullanım alanları, teknikleri ve kısıtlamaları belirlenmiştir.
Robotik protez cerrahisi, cerrahın eklem protezini daha doğru ve en az yumuşak doku hasarına yol açacak şekilde yerleştirmesini sağlayan teknolojik bir yardımcıdır. Robotik protez cerrahisi deneysel bir yöntem değildir. 2008 yılında FDA onayı almış ve şu ana kadar dünya üzerinde 300.000’den fazla hastaya başarı ile uygulanmıştır. Dünyada 900’den fazla merkezde yapılan bu cerrahi ile ilgili 800’den fazla bilimsel yayın yapılmış ve kullanım alanları, teknikleri ve kısıtlamaları belirlenmiştir.
Resim 1: Robotik protez cerrahisi öncesi planlama 1 mm hassasiyetle yapılır.
Robotik cerrahinin avantajları nelerdir?
Daha hassas ve doğru protez yerleştirilmesi sağlanır
Robotik cerrahi ile cerrah tarafından önceden planlanmış olan kemik kesileri 1mm ve 1 derece açısal hassasiyetle gerçekleştirilir. En deneyimli cerrahların bile bu doğrulukta kesi yapmaları mümkün değildir. Diz ekleminde planlanandan 3 dereceden fazla açısal hata ile yerleştirilen protezlerin ömürlerinin kısaldığı ve daha erken revizyon gerektirdiği kanıtlanmıştır. Protez boyutu ve yerleşiminin uygun olmaması, ameliyat sonrası devam eden ağrı ve eklem sertliğine yol açar. Kalça ekleminde protez yerleştirilmesi sırasında yapılacak açısal ve uzunluk ile ilgili hatalar, tekrarlayan protez çıkıklarına, bacak boy eşitsizliğine ve erken aşınmalara yol açar. Robotik cerrahi hem kalça hem diz ekleminde protezin boyutu ve 3 boyutlu yerleşiminde mükemmel bir doğruluk sağladığı için bu hata riski belirgin olarak azaltılır.Resim 2: Robotik kol ile kemik kesilerinin sırasında yapılan işlem monitörden izlenir.
Mükemmel bir bağ dengesi sağlanır
Ameliyatın her aşamasında robotik sistemler ile hem kalça hem de diz ekleminde yumuşak dokuların gerginliği ve dengesi kontrol edilir. Gerektiğinde ameliyat sırasında küçük ayarlamalar yapılarak mükemmel bir bağ dengesi sağlanması mümkündür. Kalıcı protezler yerleştirildikten sonra son kez yapılan yumuşak doku ölçümleri ile istenen bağ dengesinin elde edilmiş olduğu doğrulanır. Diz protezleri sonrasında bağ dengesizlikleri hasta memnuniyetini olumsuz etkiler, ya çok sert ya da gevşek bir diz hissine yol açar. Bu diz hareketlerini kısıtlar, güvensizlik ve merdiven çıkma gibi aktivitelerde sorunlara yol açabilir. Kalça protezi sonrasında yumuşak doku dengesizliği, tekrarlayan çıkıklara yol sebep olur. Robotik cerrahi, hem diz hem de kalça protezlerinde mükemmel bir yumuşak doku dengesi sağlayarak bu riskleri belirgin olarak azaltır.Resim 3: Protezler yerleştirildikten sonrası yumuşak doku dengesinin kontrolü. Her hareket derecesinde eşit ve dengeli bir eklem aralığı sağlanmış.
Ameliyat sonrası dönem daha konforludur
Klasik protez cerrahisi sırasında kesi kılavuzlarının yerleştirilmesi için kemik kanalına delik açılması ve yumuşak doku dengesini sağlamak için yapılan geniş bağ gevşetmelerine robotik cerrahide gerek yoktur. Daha az kan kaybı, daha az yumuşak doku hasarı ile birleşince, robotik cerrahi sonrası dönemde ağrı daha az görülür. Turnike kullanılmadığı için diz hareketlerinin kazanılması daha kolaydır, kas gücünde kayıp daha azdır. Böylece rehabilitasyon hedeflerine daha erken ulaşılabilir. Klasik cerrahide 3 gün olan hastanede kalış süresi, bazı hastalarda 1 gün kısaltılabilir.İyileşme tamamlandığında normal eklem hissi daha yüksek orandadır
İster klasik, ister robotik protez cerrahisi sonrasında eklemdeki ağrı ve işlev kaybında bariz düzelmeler ortaya çıkar. Ancak bazı hastalar, ağrı olmamasına rağmen ameliyatlı dizlerini normal eklem gibi hissetmediklerinden yakınırlar. Eklemin ne kadar normal hissedildiğinin belirlenmesinde “Unutulmuş Eklem Skoru” kullanılır, bu skor ne kadar yüksekse, hastaların ameliyatlı eklemi normale yakın hissettiği ve eklem protezinin unutulmuş olduğu kabul edilir. Robotik cerrahi sonrasında “Unutulmuş Eklem Skorları”, klasik cerrahiden daha yüksektir.Protez dayanıklılığı daha uzundur
Eklem protezlerinin verimli kullanım süresi diz protezleri için 15-20 yıl, kalçalar için 20-25 yıl civarındadır. Daha sonra protezdeki aşınma ve yıpranmalar ve buna bağlı gevşeme sorunları nedeniyle revizyon cerrahisi denen, protezin değiştirildiği cerrahi işlemlere gerek olabilir. En uzun izlem süresi olan robotik kısmi diz protezlerinde, protez dayanıklılığı, klasik protezlerden daha uzundur ve revizyon oranları daha düşüktür. Buna karşın, robotik kalça ve diz protezlerinin orta dönem sonuçları klasik protezler ile benzerdir. Ancak robotik protez cerrahisi sürekli gelişen bir teknolojidir, bu yüzden 10 yıl önce yapılan robotik cerrahilerin sonuçları ile yeni jenerasyon robotik cerrahilerin aynı olmayacağı akılda tutulmalıdır. Protezin 3 düzlemde de daha doğru yerleştirildiği modern robotik cerrahilerin daha uzun dayanacağı düşünülmektedir.Bütün robotik sistemler aynı mıdır?
Robotik cerrahi için kullanılan farklı robotik sistemlerin özellikleri ve sonuçları aynı değildir. İlk kullanıma giren ve aktif robot olarak tanınan sistemlerde cerrahın kemik kesilerine olan katkısı acil kapatma düğmesi ile sınırlıdır. Bir kez kemik yapılar robota tanımlandıktan sonra bütün kesileri robot kendi başına yapar. Bu sistemler, istenmeyen yumuşak doku komplikasyonları nedeniyle günümüzde tercih edilmezler, ülkemizde de bu robotlar bulunmamaktadır. Yarı-aktif robotik sistemlerde robot planlanmış sınırlar dışına çıkmayı engeller ama kesiler cerrah tarafından yapılır. Ülkemizde bu grup robotlara örnek MAKO (Stryker) ve Navio (Smith & Nephew) sistemleridir. Son grupta ise pasif robotlar vardır, bu robotlar kesi kılavuzlarını istenen bölgeye getirir ancak herhangi bir sınırlama yapmaz, cerrah kesileri kendi istediği şekilde yapabilir. Ülkemizde pasif robotlara örnek Rosa (Zimmer Biomet) sistemidir.Ülkemizde bulunan 3 robotik sistemin farklılıkları aşağıdaki gibidir.
Stryker MAKO sistemi
Ameliyat öncesinde her iki bacağın bilgisayarlı tomografisi çekilerek eklemin 3 boyutlu gerçek modeli üzerinde planlama yapılır. Bu model ameliyat sonrasında robota tanıtılarak kesiler yapılır. Haptik geri bildirim özelliği sayesinde robot tanımlanan sınırlara yaklaştıkça sesli ve mekanik uyarılar verir ve sınırların dışına çıkılmasına izin vermez. Total kalça, total diz ve kısmi diz için sistemleri vardır. Ameliyatın her aşamasında yumuşak doku dengesi kontrolü mümkündür.Resim 4: MAKO Robotik sisteminde her aşamada güvenlik kontrolleri ve doğrulamalar yapılır.
Smith & Nephew Navio sistemi
Ameliyat öncesi planlama röntgen grafileri üzerinden yapılır, cerrahi sırasında belli noktalar robota tanıtılarak sanal bir diz modeli oluşturulur ve kesiler bu sanal model üzerinde yapılır. Robot istenen sınırların dışına çıktığında çalışmayı durdurur ancak haptik geribildirim yoktur. Total ve kısmi diz protezi sistemi vardır, kalça sistemi yoktur. Yumuşak doku dengesinin kontrolü mümkündür.Zimmer Rosa sistemi
Ameliyat öncesi planlama röntgen grafileri üzerinden yapılır, cerrahi sırasında belli noktalar robota tanıtılarak sanal bir diz modeli oluşturulur ve kesiler bu sanal model üzerinde yapılır. Robot sadece kesi kılavuzunu uygun bölgeye getirir, kesi yapılmasında bir etkisi yoktur. Haptik geri bildirim ve sınırlama yoktur. Sadece total diz protezi için sistemi vardır.Her ortopedist robotik cerrahi yapabilir mi?
Eklem protezi uygulamaları, her ortopedistin eğitiminin ayrılmaz bir parçasıdır. Ancak robotik cerrahi için özel bir eğitim ve sertifikasyon sürecinden sonra, düzenli ve yeterli sayıda robotik işlem yapılması başarıyı artıracaktır. Araştırmalar robotik cerrahinin öğrenme eğrisinin 10 işlem olduğunu göstermektedir, bu 10 ameliyattan sonra cerrahın hedeflenen sürede ve akıcı bir şekilde cerrahiyi tamamladığı anlamına gelir. Ancak ilk ameliyattan itibaren doğruluk ve hassasiyet yüksektir, zira robot cerrahın hata yapmasını önleyecek sistemlere ve uyarılara sahiptir.Resim 5: Cerrahınızın robotik cerrahi eğitimi almış olması gerekir. Bu eğitim hem teorik hem de kadavra cerrahileri uygulamalarını içerir.